00:00:00: Hallo und herzlich willkommen!

00:00:05: Hallo und schön, dass ihr wieder dabei seid!

00:00:07: Da sind wir wieder mit einem heißen Thema.

00:00:10: Heute am Sonntag. Schön, dass euch der letzte Mythos so gut gefallen hat und beschäftigt.

00:00:17: Wir haben heute den nächsten Mythos mitgebracht.

00:00:22: Genau, wie sieht es aus mit dem medizinischen Dienst?

00:00:25: Bekommt er etwa eine Provision, wenn er nicht den richtigen Pflegegrad einstuft?

00:00:30: Der MDK sagen viele noch, der medizinische Dienst sagt Punkt, Punkt, Punkt.

00:00:38: Was hat er denn zu sagen? Ich muss doch schon lachen.

00:00:41: Warum gibt es denn überhaupt den medizinischen Dienst?

00:00:44: Warum muss denn eine andere Instanz eingebaut werden,

00:00:48: damit die Kassen dann entsprechend Leistungsansprüche prüfen?

00:00:51: Man muss ja dazu sagen, der medizinische Dienst heißt nicht mehr MDK,

00:00:57: nicht mehr medizinischer Dienst der Krankenkassen, weil die Kassen rausgeflogen sind.

00:01:04: Und die Patienten für Sprecher reingekommen sind.

00:01:08: Die Kassen dürfen weiterhin zahlen, aber dürfen nicht mehr so mitbestimmen, wie es vorher war.

00:01:14: Das liegt auch daran, weil diese Neutralität, die der medizinische Dienst haben soll,

00:01:20: somit auch besser gewährleistet ist.

00:01:22: Ja, weil es war schon so, dass von zehn Posten acht von Kassenmitarbeitern besetzt waren.

00:01:29: Man muss dazu sagen, der medizinische Dienst ist ja ein Verein, das ist ja kein Unternehmen.

00:01:33: Und deswegen können sie auch aus anderen Institutionen, Personen dort, ansässig sein.

00:01:38: Und das war eben so ein bisschen, wo es immer hieß, die Beeinflussung.

00:01:42: Wir räumen heute mit so ein paar Mythen auf darüber, weil ja auch so rum erzählt wird,

00:01:46: der medizinische Dienst entscheidet, der medizinische Dienst sagt,

00:01:50: der medizinische Dienst hält Provision, der medizinische Dienst ist böse.

00:01:55: Oder eben, wir lesen das ja auch bei uns in den Kommentaren oder in Videos.

00:01:58: Der MDK hat aber gesagt, also die Institution MD hat nichts gesagt,

00:02:04: wenn dann der die Mitarbeiterin vom medizinischen Dienst.

00:02:07: Hat eine Empfehlung ausgesprochen.

00:02:09: Ja, und das, was die so vor Ort raushauen.

00:02:12: Es sind halt auch nur Menschen, aber vielleicht mal kurz zur Institution zurückzukommen.

00:02:17: Wie funktioniert das?

00:02:18: Jede Kasse, Krankenkasse als auch Pflegekasse hat Summe X an Versicherten.

00:02:23: Und anhand der Versichertenzahlen gibt es dann Summe X, was an der medizinischen Dienst gezahlt wird.

00:02:29: Und die gehen im Auftrag der Kassen und begutachten entweder am Schreibtisch per Aktenlage,

00:02:35: oder in Heustigkeit oder in Einrichtungen.

00:02:38: Und warum machen die das? Und nicht die Kasse selber?

00:02:41: Weil Kassenmitarbeiter*innen überwiegend sozialversicherungsfach angestellte sind.

00:02:47: Es gibt auch seit einigen Jahren die Gesundheitskaufleute, die ausgebildet werden.

00:02:52: Und die haben halt nicht diesen pflegrischen Background.

00:02:55: Weil man muss kein Mediziner sein, sondern pflegefachlich qualifiziert sein,

00:03:01: um auch eine Pflegebegutachtung durchzuführen.

00:03:03: So ist es im Paragrafen 18, und folgende Buchstaben, geregelt.

00:03:09: Der Gesetzgeber sagt ganz klar, und wir reden hier, also der medizinische Dienst macht ja nicht nur Pflegebegutachtung,

00:03:13: wir machen noch andere Sachen, wir beziehen uns hier nur auf den Teil Pflegebegutachtung, bitte.

00:03:17: Da ist es eben so, dass der Paragraf 18, SGB 11 ganz klar regelt, die Kasse hat zu beauftragen,

00:03:23: medizinischer Dienst, oder, hatten wir auch schon eine Folge zu, unabhängige Gutachter*innen.

00:03:29: Das ist gesetzlich vorgeschrieben.

00:03:32: Und in diesem Gesetz ist ganz klar beschrieben, wie der Auftrag erfolgen soll, wie der weitergeleitet werden soll,

00:03:38: in welcher Zeit begutachtet werden und beschieden werden muss.

00:03:43: Aber jetzt kommen wir mal zur, wenn der MD dann nach Hause kommt.

00:03:48: Was für ein Auftrag hat der, hat der tatsächlich den Auftrag, dann irgendwie weniger auszusprechen,

00:03:53: damit die Kassen sparen, Tagezeichen?

00:03:57: Nein, also es gibt ja diesen Mythos, dass man findet das im Netz und auch unter Kolleginnen und Kollegen hört man

00:04:04: häufiger solche Sachen, dass die Mitarbeiter des medizinischen Dienstes provisioniert werden,

00:04:10: wenn sie eben weniger Pflegegrade verteilen, wenn jetzt jemand einen Pflegegrad hat,

00:04:16: dass er runtergestuft wird in einen Pflegegrad, damit die Kassen mehr Geld sparen,

00:04:21: dass die Pflegegrade im Jahr auf ein bestimmtes Kontingent begrenzt sind

00:04:27: und wenn man zum Jahresende hin ein Antrag stellt, dass man dann weniger Chancen hat, ein Pflegegrad zu kriegen,

00:04:33: weil das ja gedeckelt ist.

00:04:36: Wie beim ärztlichen Budget, also über Quartals anfangen gehen, um sich was verordnen zu lassen,

00:04:40: weil damit das "Nein, es gibt kein Budget" summe x2.

00:04:44: Wenn es so wäre, würden die Pflegebedürftigen Zahlen auch nicht so immens steigen, wie sie in den letzten Jahren steigen.

00:04:50: Also erstmal kennen wir ganz viele Mitarbeiter der medizinischen Dienste.

00:04:54: Also ich würde jetzt nicht für alle meine Hand ins Feuer legen, aber es ist schon so,

00:05:00: dass – ich war auch mal kurzzeitig beim medizinischen Dienst unterwegs – es gibt keine Provision

00:05:06: und es gibt auch keine Vorgaben, wenn gleich natürlich geguckt wird, ob Gutachten in sich logisch sind.

00:05:13: Das ist aber völlig normal, das passiert automatisiert in dem System, wo die Gutachten erstellt werden.

00:05:19: Also eine Software, die überprüft nochmal, ist das hier analog der Begutachtungsrichtlinie,

00:05:24: passt das alles zusammen oder gibt es Unstimmigkeiten.

00:05:27: Und dann kann es eben passieren, wenn man die Voraussetzung nicht erfüllt, dann kriegt man eben kein Pflegegrad.

00:05:32: Und wir hatten ja zwölf Folgen, glaube ich, neun oder zwölf Folgen sind es.

00:05:36: Spezial zum Thema Pflegebegutachtung, wie wird ein Pflegegrad ermittelt, schaut sie euch an.

00:05:41: Es ist so, dass der medizinische Dienst, wenn die vor Ort sind, die machen eine Statusfeststellung,

00:05:46: die erstellt das Gutachten und empfehlen. Und das ist das entscheidende Wort.

00:05:51: Sie empfehlen an die jeweilige Pflegekasse einen Pflegegrad.

00:05:55: Und der oder die Gutachterin vor Ort muss sich an der Begutachtungsrichtlinie, was knapp 300 Seiten hat,

00:06:03: daran auch orientieren, richten. Und klar gibt es dann verschiedene Auslegemöglichkeiten,

00:06:11: dass man eine Hilfebedarf ein Müh anders verschieden auslegen kann.

00:06:16: Also man kann nicht immobil sagen, wenn derjenige Mobilitätseinschränkung liegt.

00:06:21: Das geht nicht.

00:06:22: Das geht nicht.

00:06:23: Man kann aber etwas Hilfe oder mehr Hilfe. Daran kann sich das unterscheiden.

00:06:29: Oder worauf man achten sollte, wenn in der Gutachterlichen Befunderhebung ganz, ganz, ganz viel beschrieben wird,

00:06:37: z.B. über kognitive Einschränkungen und ihr habt dann in Modul 2 und 3 überhaupt keinen Punkt und Modul 6,

00:06:43: dann entsprechend gucken. Und das hast du ja vorhin beschrieben, die sogenannte Plausibilitätsprüfung.

00:06:50: Das macht die Software. Und auch der Mensch, der die Begutachtung durchführt, sollte auch diese Plausibilitätsprüfung machen.

00:06:57: Weil wenn keine Diagnose, kann dann auch entsprechend kein Defizit beschrieben werden.

00:07:02: Ja, also es geht darum, selber, ihr könnt es überprüfen, zu gucken, finde ich meine Erkrankungen in dem Gutachten wieder

00:07:12: und finde ich meine Funktionseinschränkungen. Also ganz einfach, was kann ich nicht mehr?

00:07:16: Was finde ich dazu? Und wenn ich eben kognitive oder körperliche Einschränkungen habe,

00:07:22: dann muss es eine Bepunktung geben. Aber die Module, und das haben wir eben auch in unseren Episoden sehr hinreichend erklärt,

00:07:28: sind auch so aufgebaut, selbst wenn ich diese Müheabweichungen habe, dadurch, dass diese Module gewichtet werden.

00:07:34: Das jetzt hier nochmal zu erklären wäre zu kompliziert, aber dadurch diese Gewichtung der Module,

00:07:38: kann es eben auch sein, dass ein Gutachter bei dem einen eben überwiegend selbstständig und der anderen zu überwiegend unselbstständig kommt,

00:07:46: aber es ändert sich dem Ergebnis nichts. Komplizierte Rechnung. Es ist schon so aufgebaut,

00:07:53: dieses Begutachtungsverfahren, dass Fehler, sage ich mal, passieren können, die aber nicht zwangsweise zum anderen Pflegegrad führen.

00:08:02: Das passiert nur dann, wenn ich den Hilfe bedarf und die Einschränkungen falsch erfasse.

00:08:07: Und das müssen wir eben ganz entschieden widersprechen, ist nicht gesetzlich vorgegeben oder den Gutachter vorgegeben,

00:08:15: dass die Geld dafür kriegen, wenn sie Sachen unter den Tisch fallen lassen.

00:08:19: Ich war letzte Woche bei meiner Freundin, wo die Mutter

00:08:22: begutachtet wurde. Und sie meinte damit entsetzen, ja, das kann doch alles irgendwie nicht stimmen.

00:08:28: Am Tag der Begutachtung war schon das Datum auf dem Gutachten, wo ich dann sage, ja, das stimmt.

00:08:35: Also erfahrene Gutachter erstellen das Gutachten dann tatsächlich vor Ort und drücken auf Enter

00:08:42: und mit diesem Enter ist im Grunde genommen die digitale Übersendung des Gutachtens an

00:08:47: die Pflegekasse schon erfolgt. Also das ist kein Missstand, sondern eine effektive

00:08:54: Bearbeitung. Ja, genau, effektive Arbeitsweise des Gutachters. Dann gibt es ja auch die Situation,

00:09:00: es gibt ja sogenannte Wiederholungsbegutachtung, das haben wir euch auch detailliert erklärt.

00:09:07: Und dann kommt der oder die Gutachterin zu einer Wiederholungsbegutachtung und da gibt es eine

00:09:13: Rückstufung. Auch das kann erfolgen. Also der Hilfebedarf, der zum Zeitpunkt A festgestellt

00:09:20: wurde, beim B dann nicht festgestellt werden kann, kommt auch eine Rückstufungsprozedur. Das ist

00:09:27: auch nochmal eine eigene Baustelle. Dazu gibt es eine extra Folge, wie und wo und was. Aber das

00:09:32: kann durchaus passieren, dass auch eine Rückstufung nach einer Begutachtung erfolgt. Ja, oder wie

00:09:37: du auch gesagt hast, diese befristeten Pflegegrade, also die Gutachter müssen ja auch eine

00:09:41: Prognose abgeben in diesem Gutachten. Und wenn da eben gesagt wird, na ja, so bei der Erkrankung,

00:09:46: Mai 25, dann gilt das eben. Entscheidend tut aber immer die Kasse. Genau, da haben wir im Vorfall

00:09:55: auch etwas diskutiert. Ich war etwas irritiert von Jens Aussage, weil ich ja lange in der Pflegekasse

00:10:01: gesessen habe. Also wenn der medizinische Dienst eine Empfehlung zu einer Befristung gibt, 05 25

00:10:07: zum Beispiel und die Kasse im Bescheid das nicht ganz klar definiert, dann muss eine

00:10:14: Wiederholungsbegutachtung erneut erfolgen. Schreibt die Kasse aber in dem Bescheid befristet bis

00:10:21: zum 31.05.2025, endet der Pflegegrad da. Also da entspricht bitte gucken, was steht in dem

00:10:29: Bescheid der Kasse. Was es gesagt, der medizinische Dienst empfiehlt, er empfiehlt und die Kasse

00:10:35: entscheidet. Sprich, der MD kann durchaus keinen Pflegegrad feststellen und die Kasse sagt, wir

00:10:41: entscheiden aber trotzdem ein Pflegegrad, weil wir die Fachkompetenz im Hause dazu haben. Ja,

00:10:45: das ist also dieser Grundmythos, der medizinische Dienst, der MD sagt und entscheidet, tut aber

00:10:53: gar nicht, er empfiehlt. Kassen verstecken sich auch gerne hinter dieser Aussage, kenne ich,

00:10:59: das musste ich damals meinen Mitarbeitern dann auch ausprügeln. Habe ich auch heutzutage noch,

00:11:05: ja, der MD hat gesagt, wo ich dann sage, ja, da ist mir doch egal, was der MD sagt, der hat

00:11:09: einen empfehlenden Charakter, was sagst du als Kasse? Und das ist entscheidend und was auf dem

00:11:14: Bescheid steht, ist entscheidend, nicht was auf dem Gutachten steht. Ja, also es ist, wie sagt man,

00:11:23: Feige, ich weiß nicht, wie ich das betiteln soll. Ich mach das ja auch gerne mal, wo ich dann sage,

00:11:29: mein Chef erlaubt das nicht, wo ich dann nicht, ja, soll er doch über ein Chef stehen. Ja,

00:11:32: ja, aber es wird sich da sehr gerne hinter dem medizinischen Dienst versteckt, was, also es ist

00:11:37: auch nicht so, dass der medizinische Dienst so eine Hoheitsgewalt hat. Also viele Ältere erlebe ich

00:11:42: das am Alltag, die dann sagen, oh nee, der MDK hat gesagt, machen sie mal nicht, da sind ganz normale

00:11:48: Leute wie du und ich, so, die machen einen ganz normalen Job und auch den kann man widersprechen,

00:11:53: wenn man der Meinung ist, ich sehe das ein bisschen anders, das ist keine Staatsgewalt.

00:11:57: Ist es nicht. Aber ich meine, wir begutachten ja auch und da erlebe ich das Tatsache, dass man da so

00:12:02: ein Extrem mit Respekt mir begegnet, finde ich schön. Also bitte beibehalten, aber nichtsdestotrotz

00:12:08: auch die Gutachter sind nur Menschen und normale Kommunikation geht auch mit Gutachtern. Ja,

00:12:15: und egal was die so vor Ort raushauen, zur Kenntnis nehmen, sich am besten aufschreiben,

00:12:20: was den die so gesagt hat, aber nicht unbedingt alles glauben, was die sagen. Die sind tolle Leute,

00:12:24: ich will da nichts sagen, ganz viele tolle MD Gutachter, die machen einen tollen Job und

00:12:30: die machen überhaupt einen Job. Das muss man auch mal ganz klar sagen und viele sind hochqualifizierte

00:12:35: Leute und es gibt aber diese Eintagspfliegen unter unseren Kolleginnen und Kollegen, die weiß ich

00:12:41: auch nicht so aus dem Vakuum zwischen den Ohren heraus vor Ort manchmal Blödsinn erzählen und

00:12:46: leider verbreitet sich das dann im Internet und das wird rum erzählt und der MD hat gesagt,

00:12:51: der MD hat dabei gar nichts gesagt. Es gibt, der MD erlässt auch viele Richtlinien und Hinweise

00:12:56: und so und was da drin steht, das kann man dann glauben und dem kann man dann folgen, aber wenn

00:13:00: ein einzelner MD Gutachter irgendwie sagt, ja, aber der MDK hat gesagt, da dürfen sie nicht,

00:13:04: dann kriegen sie nicht, dann grinst man, nickt ganz freundlich und sagt, danke für die Info und

00:13:09: wünschen schönen Tag. Was der MD aber entsprechend sozusagen endgültig empfehlen kann, sind Hilfsmittel

00:13:17: oder Empfehlungen zu einer Pflegeberatung oder eine Empfehlung zur Reha oder eine Empfehlung

00:13:25: zur Wohnraumanpassung. Und das ist nämlich so, dass was der medizinische Dienst vor Ort dann als

00:13:32: Empfehlung dokumentiert, zählt als genehmigt. Da dürfte die Kasse dann nicht mehr kommen und

00:13:37: sagen, die lehnen mal ab, weil das, was vor Ort begutachtet und empfohlen wurde, muss dann auch

00:13:42: entsprechend umgesetzt werden von der Kasse. Und da merkt ihr wieder, auch der medizinische Dienst

00:13:48: hat ja nicht nur eine begutachtende Funktion, sondern eben auch eine beratende Funktion. Die

00:13:53: sollen euch übrigens auch rüber die Sachen beraten und eben auch eine unterstützende Funktion,

00:13:58: weil die eben in diesen Begutachtungen schon schauen, wie die Pflegeberater, die nach 37

00:14:03: letzte Folge diese halbjährlichen und viertjährlichen Beratungsbesuche machen, gucken eben schon sehr

00:14:09: genau, was kann denn demjenigen Gutes getan werden. Ich möchte das betonen, Gutes getan werden, damit

00:14:14: die Pflegesituation besser, leichter wird oder auch der Pflegeperson damit geholfen wird,

00:14:21: dass die Pflege leichter wird zum Beispiel. Das macht der medizinische Dienst auch. Also das sind

00:14:26: nicht per se irgendwelche bösen Menschen, die für irgendeinen schwarzen Hinterdealer arbeiten,

00:14:32: der da die Kohle einkassiert, sondern das sind gestandene, tolle Persönlichkeiten, die eine tolle

00:14:38: Arbeit leisten im Sinne der Versicherten und nicht im Sinne der Pflegekassen. Man möge mich jetzt

00:14:45: kreuzigen. Ich betone das trotzdem so. Vielleicht noch als, wann wird denn wiederholt, begutachtet,

00:14:51: da gibt es auch bestimmte Regeln. Also bei Kindern erfolgt das zwei, alle zwei Jahre, spätestens

00:14:57: alle drei Jahre, da gibt es einen bestimmten Mechanismus und bei älteren Menschen, wenn keine

00:15:04: Wiederholungsbegutachtung empfohlen wurde, alle fünf Jahre, warum? Weil die Kassen auch geprüft

00:15:11: werden, damit sozusagen auch kein Leistungsbetrug erfolgt und geguckt wird, dass die Kassen

00:15:18: auch alles richtig genehmigt werden, kann dann alle fünf Jahre begutachtet werden. Und wenn das

00:15:23: der Fall ist, wird die Kasse euch informieren und sagen, hey, hier ist die Wiederholungsbegutachtung

00:15:28: wieder anberaumt und dann geht die Prozedur mit der MD-Begutachtung erneut los. Ja, wir halten

00:15:34: also fest der medizinische Dienststuft nicht mit Absicht runter, sie erhalten keine Provision. Es gibt

00:15:39: keine Vorgaben, dass nur so und so viele Pflege gerade im Jahr vergeben werden können. Und es

00:15:44: ist auch keine Sekte, die damit beschäftigt ist, die versichert und so drangsalieren ganz im

00:15:49: Gegenteil. So, ich freue mich auf die Kommentare. Also Fazit ist, dass Menschen, sie sind Menschen und

00:15:58: Menschen und Menschen sollten miteinander kommunizieren. Sie machen eine tolle Arbeit. Ich meine

00:16:02: auch, es gibt überall schwarze Schafe, wenn ich manchmal irgendwo, ich muss hier in Berlin nur mal

00:16:07: in die U-Bahn steigen, da habe ich schon meinen Spaß. Die Hälfte der Menschen würde ich auf dem Weg

00:16:10: nach Hause am liebsten vor die U-Bahn schmeißen. Aber mache ich ja auch nicht. Vielleicht brauchen

00:16:15: die ja auch einen Gebotachter. Mach ich nicht. Aber ich könnte. Also in diesem Sinne, der medizinische

00:16:22: Dienst empfiehlt, sagt, kann vielleicht was sagen, aber empfiehlt und die Kasse entscheidet. Das ist,

00:16:28: das ist ganz ganz wichtig. Bleibt in dem Sinne sarkastisch, lasst euch nicht den Tag verderben

00:16:33: und seid gnädig mit uns. Bleibt schön gesund. Tschüss.