64 - Das Recht auf unabhängige Pflegegutachten bei Fristüberschreitung

00:00:00: Hallo, mein Name ist Dieter Dünder und mein Name ist Jens Henselight.

00:00:04: Wir sind Ihre Pflegeexperten aus Berlin und begrüßen Sie in unserem Pflegecafé.

00:00:08: Hallo und herzlich willkommen.

00:00:21: Schön, dass ihr wieder zugeschalten habt.

00:00:23: Da sind wir wieder.

00:00:27: Wo rüber erzählen wir heute Jens?

00:00:30: Zack, Zack, Zack, Zack. Wir haben keine Zeit.

00:00:33: War das nicht eine schöne Woche?

00:00:35: Apropos keine Zeit. Darum geht es.

00:00:37: Wir haben keine Zeit.

00:00:38: Zeit ist Geld und Geld, nein.

00:00:40: Und weil auch der medizinische Dienst keine Zeit hat?

00:00:43: Gibt es entsprechende Früsten.

00:00:46: Sitzen wir heute hier zusammen, um feierlich darüber zu spadronieren.

00:00:49: Genau.

00:00:50: Wann denn die Kasse Kohle rausrücken muss?

00:00:55: Wenn Sie Ihre Aufgaben nicht nachkommen.

00:00:58: Ja. Also es gibt ja den medizinischen Dienst,

00:01:04: der für die Kranken- und Pflegekassen in deren Auftrag dann die Begutachtungen durchführt.

00:01:10: Meistens dann auch vor Ort.

00:01:12: Und wenn man einen Antrag stellt, ist die Pflegekasse entsprechend verpflichtet,

00:01:19: innerhalb von drei Tagen überhaupt den Auftrag an den medizinischen Dienst weiterzuleiten

00:01:23: in elektronischer Form.

00:01:25: Und dann hat der medizinische Dienst insgesamt, also insgesamt hat das Gutachten

00:01:30: zur Bearbeitung 25 Arbeitstagezeit.

00:01:34: So, und was passiert, wenn das nicht passiert?

00:01:38: Wenn das nicht eingehalten wird, dann muss die Pflegekasse pro angefangenen Woche 70 Euro

00:01:44: an den Versicherten zahlen.

00:01:46: Hohohoho.

00:01:47: Ja, das ist die sogenannte Strafzahlungsfrist.

00:01:50: Und die Zahlung, also die Strafzahlung anhand des §18, SGB 11.

00:01:57: Immer dann, wenn der medizinische Dienst oder die Kasse es nicht zu vertreten hat,

00:02:04: dass ein Termin nicht zustande kommt, dann müssen die bezahlen, wenn die die Frist nicht einhalten.

00:02:10: Nee, nee, nee. Also wenn die Kasse schuld hat, dann müssen Sie zahlen, wenn sie nicht schuld hat,

00:02:14: dann müssen sie nicht zahlen.

00:02:16: Also nochmal, nochmal, nochmal, langsam, langsam, langsam.

00:02:18: Also wenn die Kasse das verschuldet, dass die Frist nicht eingehalten wird, dann muss sie zahlen.

00:02:26: Weil es gibt ja auch Konstellation.

00:02:28: Es gibt Konstellation, wenn ich dann ein Begutachtungstermin bekomme und das aus eigenen Gründen,

00:02:33: wegen eigenen Gründen Absage oder verschieben muss, dann ist sozusagen die Frist erst mal gestoppt.

00:02:41: Habe ich nicht genau das gesagt?

00:02:42: Nee, du hast gesagt, dass wenn die Kasse es nicht zu verschulden hat.

00:02:47: So habe ich es verstanden.

00:02:49: Wenn die Kasse, das ist schwierig, das Deutsch, wenn die Kasse ist nicht ver...

00:02:55: Genau, also aber ich meinte damit, also genau, also wenn die Kasse, ja, wenn die Kasse nicht daran schuld ist,

00:03:02: dass der Termin verschoben ist, dann muss sie nicht bezahlen.

00:03:06: Genau, genau.

00:03:07: Und wenn sie daran schuld ist, dann muss sie nicht zahlen.

00:03:09: So meinte ich das. Genau.

00:03:11: Also liegt die Schuld bei den Versicherten, dann muss die Kasse nicht bezahlen.

00:03:17: Wenn sie daran schuld ist, liegt die Schuld bei den Kassen oder beim medizinischen Dienst, dann müssen sie bezahlen.

00:03:22: Gibt es Ausnahmen?

00:03:23: Es gibt Ausnahmen, es gibt ja immer Ausnahmen.

00:03:25: Wenn die Person bereits einen Pflegegrad zwei hat und in polstationärer Versorgung ist und zum Beispiel ein Hörstufungsantrag stellt,

00:03:34: dann gibt es keine Frist.

00:03:36: Weil da sagt der Gesetzgeber, die Versorgung ist ja sichergestellt, auch wenn später ein höher Pflegegrad zustande kommen würde,

00:03:43: ist die Person in einer stationären Pflegeeinrichtung und wird versorgt.

00:03:46: Es geht ja darum, es war tatsache so, dass man teilweise drei, sechs bis neun Monate auf ein Ergebnis des Gutachtens gewartet hatte.

00:03:55: Also so ganz, ganz böse Aussagen, so von wegen, na warten Sie bis ich sterbe, bis ich...

00:04:01: Es war nicht nur so, es ist noch immer so.

00:04:04: Also großteils betrifft es die stationären.

00:04:07: So berichten Kollegen, die schreiben uns das richtig.

00:04:10: Vielen lieben Dank dafür, wo in stationären Einrichtungen Anträge vor zehn, elf, zwölf Monaten gestellt wurden.

00:04:20: Ja, da, also wie gesagt, da wollte ich ja darauf hinaus, ich habe ja mal auf der anderen Seite gearbeitet,

00:04:25: wo der Gesetzgeber, wo man die Logik des Gesetzes kennt.

00:04:28: Auch der dunklen Seite im Gesundheitswesen.

00:04:30: Und da ist es ja hell, da ist eine Versorgung, deswegen braucht man sich da nicht zu beeilen, das ist schon in Ordnung.

00:04:36: Und wenn es dann in neun, elf, zwölf Monaten kommt, dann ist das ja auch okay.

00:04:40: Hat früher dazu geführt, dass der Eigenanteil, der ja durch die Erhöhung des Pflegekreises auch erhöht wurde,

00:04:47: horrende Nachzahlungen für die Bewohner dann irgendwie aufkam.

00:04:52: Also im alten System, ne?

00:04:54: Genau, genau. Jetzt gibt es ja den einheitlichen Eigenanteil, sprich jeder Egalwäscher Pflegekreis,

00:05:00: zahlt die gleiche Zuzahlung, wobei darüber können wir auch lange diskutieren.

00:05:04: Es gibt auch Ausnahmen.

00:05:06: Aber was ist denn mit der Einrichtung?

00:05:09: Ich muss ja für einen Menschen, der einen höheren Pflegegrad hat, also sprich einen höheren Hilfebedarf hat,

00:05:14: auch höheren Pflegeeinsatz erbringen.

00:05:17: Sprich, ich muss ja Pflegepersonal dafür abbestellen, was ich dann bezahle und so weiter.

00:05:22: Also das ist schon sehr kurz gedacht.

00:05:24: Klar, die Versorgung des Pflegebedürftigen ist zwar sichergestellt,

00:05:28: aber was ist mit der finanziellen Versorgung der Einrichtung, damit die halt weiter funktionieren?

00:05:33: Genau, weil wenn sich ja der Pflegegrad erhöht oder besser gesagt der Pflegebedarf sich erhöht,

00:05:40: hat das ja irgendwann auch zur Folge, dass ich mehr Ressourcen aufwenden muss.

00:05:44: Und die müssen ja irgendwie bezahlt werden.

00:05:46: Ja, das Personal ist doch vor Ort, die können auch ein bisschen werben.

00:05:50: Die sind ja immer da.

00:05:52: Und wir wissen doch alle, welche Flut an überflüssigem Personal in den Stadten der Einrichtung rumrennt und nüchst zu tun hat.

00:05:58: Von daher ist es doch kein Problem.

00:06:00: Also, dass die Fristen teilweise nicht eingehalten werden können, ist insofern für mich persönlich nicht nachvollziehbar,

00:06:08: weil im Gesetz steht auch, es kann nicht nur der medizinische Dienst, sondern auch unabhängige Gutachter beauftragt werden.

00:06:16: Und darauf wollten wir ja eigentlich so richtig hinaus.

00:06:20: Sagt ja schon der Überschrift.

00:06:23: Der Überschrift. Warte, ich zitiere aus der Gesetz, das ist Paragraph.

00:06:27: Moment, die Überschrift der Folge, jetzt hast du.

00:06:31: Auftragsgabe an medizinischen Dienst oder an unabhängige Gutachter.

00:06:40: Und jetzt kommt ein ganz wichtiger Satz aus dem Gesetz, aus dem Paragraphen 18, Absatz 3.

00:06:47: Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller eine Liste zu versenden, in der mindestens drei unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter zur Auswahl benannt werden.

00:06:57: Komma, das geht noch weiter.

00:06:59: Aber das ist doch schon mal interessant.

00:07:02: Ja, und diese frisst, ich bin der Meinung, dass nach 20 Tagen, wenn es noch nicht erledigt ist, also wir fassen nochmal zusammen.

00:07:09: Man stellt einen Antrag, innerhalb von 25 Arbeitstagen soll man eigentlich das Ergebnis präsentiert bekommen.

00:07:16: So, der Scheib.

00:07:18: Wenn nach 20 Tagen, das noch nicht erfolgt ist, dann hat man anrecht darauf, dass einem die Kasse eine Liste zukommen lässt.

00:07:26: Mit mindestens drei.

00:07:28: Mit mindestens drei, also nicht ein, zwei, sondern mit mindestens drei unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern.

00:07:33: Das wissen die wenigsten.

00:07:35: Es gibt ganz viele unabhängige Sachverständige, unabhängige Gutachter, die nicht für den medizinischen Dienst arbeiten.

00:07:44: Aber eben im Auftrag der Kasse Gutachten erstellen dürfen.

00:07:50: Ganz wenige.

00:07:51: Und das wissen die wenigsten, dass sie anrecht darauf haben, wenn eben nach vier Wochen, also nach 20 Tagen noch nichts passiert ist,

00:07:59: dass man dann anrecht darauf hat, dass man sich jemanden aussuchen darf, der das Gutachten erstellt.

00:08:05: Also in dieser Liste stehen nicht nur die Gutachten benannt, sondern auch deren Qualifikation.

00:08:10: Und ich als Betroffener kann dann anhand der Qualifikation, zum Beispiel mir aus diesen

00:08:15: mindestens drei unabhängigen Gutachter einen aussuchen oder eine.

00:08:19: Genau.

00:08:20: Unabhängige Gutachter.

00:08:22: Jetzt fragen sicherlich viele, wo gibt's die?

00:08:25: Die haben nie von gehört, was ist denn das?

00:08:27: Und lustigerweise sitzen bei Kassen und bei Landesverbänden der Pflegekassen die gleichen

00:08:36: Leute und sagen, was ist denn das?

00:08:37: Da hab ich noch nie von gehört.

00:08:38: Ja.

00:08:39: Ich muss mich auch einmal her.

00:08:41: Weil, wenn man nämlich versucht, wir sind ja Sachverständige mit den Kassengesprächen

00:08:45: zu führen und sagt, hallo, wir sind unabhängige Gutachter, jetzt sagen wir uns mal, es gibt

00:08:50: ja eine Richtlinie dafür, wie wir für ihn, wie wir für sie zur Verfügung stehen können,

00:08:55: ist wirklich von Schulterzuckern bis ich hab keine Ahnung, ich weiß es nicht, oder auch

00:08:59: die schärfste Antwort, wenn sich...

00:09:01: Gehen Sie zur Beratungstelle.

00:09:02: Gehen Sie zur Pflegestützpunkt und fragen Sie da mal nach, muss ich mal ganz ehrlich

00:09:05: sein, liebe Kolleginnen und Kollegen, lasst Euch mal nachschulen oder wendet Euch an irgendein

00:09:12: Vorgesetzten der Ahnung davon hat, weil den Versicherten steht es zu.

00:09:17: Und ich mir ist nicht bekannt, also ich hab's noch nicht erlebt, dass eine Kasse tatsächlich

00:09:23: und wenn da irgendjemand zuhören sollte von irgendeiner Kasse, die das schon gemacht

00:09:27: haben, bitte mal Bescheid sagen, wir würden es wirklich brennend gerne wissen, wie das

00:09:31: funktioniert, dass Versicherte eine Liste gekriegt haben, mit mindestens drei Namen,

00:09:36: wo sie sich jemanden aussuchen konnte, weil wenn man mit den Kassen telefoniert, mit den

00:09:40: entsprechenden Abteilungen, sagen die einem alle, wir wissen gar nicht was für eine Liste,

00:09:46: wir wissen gar nicht wer da drauf steht, wo kriegt man die Liste her, verweisen einen

00:09:50: dann an die nächste Stelle, total spannend und deswegen, wenn da draußen in diesem weiten

00:09:55: Kosmos, irgendjemand zuhört und diese Listen kursieren und auch Versicherte, du er sie,

00:10:05: wer hat das Verfahren schon mal live erlebt und von seiner Kasse eine Liste gekriegt,

00:10:10: nachdem eben die Frist überschritten wurde, wo man sich einen Gutachterin, einen Gutachteraussuchung

00:10:15: konnte und der oder diejenigen tatsächlich auch nach Hause gekommen ist und dieses Gutachten

00:10:18: erstellt hat, würde uns brennend interessieren.

00:10:21: Das mal dazu, das ist so schwierig, die, du, er, sie, das, alle höheren und höherer,

00:10:34: Anrecht da drauf, wenn man einen Antrag gestellt hat und nach 20 Tagen noch kein Ergebnis vorliegt,

00:10:40: einfach mal bei der Kasse anrufen, können die einem dann auch nichts dazu sagen und

00:10:45: eben nach 25 Tagen kein Bescheid vorhanden sein.

00:10:49: 25 Arbeitstagen?

00:10:50: Wenn 25 Arbeitstage einen Bescheid, dann hat man das Anrecht darauf, von der Kasse eine

00:10:55: Liste zu kriegen mit drei unabhängigen Gutachtern oder Gutachtern, die man sich aussuchen kann,

00:10:59: einen davon, der dann dieses Gutachten erstellt und lassen Sie sich bitte, lasst euch nicht

00:11:04: abwimmeln von den Kassen mit, ich sage Ihnen mal, Namen oder so.

00:11:09: Besteht darauf, besteht auch diese Liste und sagt uns dann Bescheid.

00:11:14: Und wenn diese 25 Arbeitstage überschritten sind, gibt es einen rechtlichen Anspruch

00:11:20: auf diese 70 Euro Strafzahlung.

00:11:22: Da kenne ich auch einige Kassen, die sich daraus winden wollen, weil das tut den Kassen weh,

00:11:27: das sind nämlich Verwaltungskosten und keine...

00:11:29: Ja, da war das Lustige gewesen, weil wurde ja in der letzten Reform mit angepasst, dass

00:11:35: eben die Kassen von sich aus das bezahlen müssen.

00:11:37: Vorher haben Sie diese Trignummerversuchung gesagt, nee, das müssen Sie beantragen.

00:11:41: Und teilweise passiert es immer noch nicht, so nach dem Motto ich ziehe mal die Decke

00:11:45: über den Kopf, vielleicht kriegt es keiner mit.

00:11:47: Ich war vorgestern meiner Kunde drei Monate versäumt, drei Monate.

00:11:52: Herzlichen Glückwunsch, das wird teuer.

00:11:54: Das lohnt sich dann schon, von der Summe ab.

00:11:56: Das wird teuer.

00:11:57: Und das wissen die wenigsten, die wenigsten wissen, wenn der medizinische Dienst oder das

00:12:02: Gutachten, das man indem er raus, wenn man das Gutachten, den Bescheid nicht nach einer

00:12:06: gewissen Frist hat, dass man dann Anrecht hat auf einer Strafzahlung seitens der Kasse

00:12:10: und zwar pro angefangene Woche 70 Euro.

00:12:14: Das heißt nicht, wir rechnen eine Woche und dann Montag nochmal ein Zehner drauf, sondern

00:12:18: eine Woche Montag.

00:12:19: Angefangene ist angefangen.

00:12:21: Angefangene ist angefangen und das wird ein teurer Spaß.

00:12:24: Das muss man wissen.

00:12:25: Und wenn die Kasse nicht selbstständig agiert, darauf stoßen und sagen Halli Hallo, ich brauche

00:12:32: die Kette gerne.

00:12:33: Da gibt es entsprechende Paragrafen im Gesetz.

00:12:35: Ich glaube, wir machen uns heute ziemlich unbeliebt.

00:12:37: Aber es ist notwendig, dass wir mal drüber reden, weil wir wirklich mitkriegen über

00:12:43: unsere Beratung.

00:12:44: Und also wir wurden letztens gefragt, neuer, hier kleine Beratung und so.

00:12:48: Unsere Beratungsstelle betreut hier in dieser Region über 3000 Versicherte.

00:12:52: Das heißt, wir haben, wie sagt man, Levide, Lavide, Klavide, Klavuppa zahlen.

00:12:57: Das heißt nicht.

00:12:58: Valide.

00:12:59: Valide zahlen.

00:13:00: Wir haben also eine Rechengröße.

00:13:02: Wir könnten Evaluationen fahren, Statistiken führen.

00:13:06: Studien werden hier mit 1000 Befragten durchgeführt.

00:13:09: Wir haben 3000 Versicherte und können das schon sagen, wenn wir hier von 300 Leuten in

00:13:13: einem halben Jahr hören, dass dieses oder jeniges nicht funktioniert, dass da irgendwo

00:13:16: ein Haken ist.

00:13:17: Und von daher ist das, was wir hier so raushauen, ja auch ein Zeugnis, dass der praktischen

00:13:25: Informationen, der praktischen Rückmeldung, die wir quasi von Ihnen, von euch kriegen,

00:13:30: von den Versicherten, die wir alle betreuen.

00:13:32: Und ich finde das da manchmal so lustig, wenn man dann gerade in diesem Bereich Begutachtung

00:13:36: unterwegs ist und dann mitkriegt, wie da also was da draußen läuft.

00:13:39: Oder nicht läuft.

00:13:41: Oder besser gesagt nicht läuft.

00:13:43: Wo es dann aber von den offiziellen Stellen immer heißt, alle schickt, alle schön, funktioniert

00:13:47: alles.

00:13:48: Passt manchmal nicht so ganz zusammen mit dem, was man dann in der Realität erlebt.

00:13:52: Und wir stellen alle schon festen, das müssen wir ganz klar sagen, dass in den letzten halben,

00:13:56: drei Vierteljahr, sagen wir mal, so halb, drei Vierteljahr, ja, hat also die Qualität.

00:14:03: Wie sagen wir es vorsichtig?

00:14:07: Also die, ich sag mal, die strukturelle Qualität der Umsetzung dieser gesetzlichen Vorgaben,

00:14:14: etwas nachgelassen.

00:14:16: Woran das wohl liegt.

00:14:17: Ich weiß.

00:14:18: Dazu können wir dann eine eigene Folge machen, wo es liegt.

00:14:21: Wie in euch wird es genauso gehen?

00:14:24: Genau, bevor da auch entsprechende Hinweise von unseren aufmerksamem Hörern kommen.

00:14:29: Es gibt noch andere Fristenregelungen.

00:14:31: Aber hier ging es uns insbesondere um die 25 Tage Bearbeitungsfrist und um die Strafzahlung,

00:14:38: falls diese 25 Arbeitstage nicht eingehalten werden und dass sie einen gesetzlichen Anspruch

00:14:43: auf drei unabhängige Gutachter haben, wenn nach 20 Tagen immer noch kein Termin genannt

00:14:49: wurde.

00:14:50: Also das ist wichtig.

00:14:51: Es gibt noch andere Fristen.

00:14:52: Darauf gehen wir dann gesondert in anderen Folgen ein.

00:14:54: Ja.

00:14:55: Heute ein wirklich enger Ausschnitt aus Gesetz und Richtlinie und Schorkam.

00:15:02: Wirklich ein Schort aus diesem Ganzen, weil es uns immer wieder aufgefallen ist.

00:15:07: Auch unsere Kolleginnen und Kollegen und Mitarbeiter berichten uns davon, dass gerade in diesem

00:15:11: Punkt sich immer quasi versucht wird, seitens der Leistung der Kostenträger rauszuwinden

00:15:17: und eben diese Zahlung nicht zu machen, eben diese Liste nicht rauszurücken und so.

00:15:20: Deswegen ist es uns ein Anliegen gewesen, explizit über diesen Teil mal zu sprechen

00:15:25: und ich weiß jetzt schon.

00:15:27: Bitte gerne E-Mails schicken, überhaupt kein Problem.

00:15:32: Wir reden drüber, gerne auch mal telefonieren, können wir alles machen.

00:15:36: Sorgt trotzdem nicht dafür, dass wir von unserem Standpunkt abweichen, dass es momentan

00:15:40: nicht funktioniert und wir drüber reden müssen und darüber aufklären müssen, dass allen,

00:15:43: denen das so geht, 70 Euro pro Woche zu stehen.

00:15:46: Ja, kommt der Finger wieder in die Wunde.

00:15:49: Es ist halt so.

00:15:50: Wir reden ja nicht am Gesetz vorbei, sondern wir erklären das Gesetz.

00:15:54: Ja, ihr und euer Recht und auf der anderen Seite muss man mal auf den Fuß treten und

00:16:00: sagen, es läuft gerade nicht so rund und auch wenn ihr sagt, es läuft rund, nein.

00:16:04: In diesem Sinne.

00:16:06: Freuen wir uns auf eure Kommentare.

00:16:09: Bis zum nächsten Mal und bleibt schön gesund.

00:16:12: Und vor allen Dingen, sag haste es.

00:16:13: Tschüss.

00:16:15: [Musik]

00:16:20: Untertitel im Auftrag des ZDF für funk, 2017